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脂肪变性

脂肪变性（脂肪性改变、脂肪肝）是指肝细胞内的脂质数量的异常聚集。多数脂肪变性为大泡型的，在此型一个单独的大脂泡或数个小一些的脂泡，占据了细胞的大部分，将细胞核推挤至周边【图7.1】。更为少见,但通常更为严重的类型是小泡性脂肪变性【图7.2】。脂肪在此类型中的分布更为细小，细胞核仍位于中央部位。虽然常以某一类型为主，但两种类型的脂肪变性有时可以一起见到。

大泡性脂肪变性

大泡性脂肪变性常见，通过非创伤性的影像学检查，和可能伴随的血清的转氨酶、碱性磷酸酶和 γ-谷氨酰氨转移酶（γ-GT）等中等程度的检测异常，常可以发现。但肝脏的检测也可能是正常的1。有许多病因可能引起大泡性脂肪变性，其中最常见的罗列于表7.1中。仅从组织学检查，通常很难判定单纯性的（uncomplicated）大脂滴性脂肪变性的病因。

脂滴在大泡性脂肪变性中聚集于肝细胞内，是因为甘油三脂合成的增加或分泌的减少2。合成的增加是源于存在过多的自由脂肪酸和脂肪前体，或由于脂肪酸氧化的降低。分泌的减少是由于载脂蛋白产生的减少，例如见于蛋白性营养不良和酗酒。大泡性脂肪变性是酒精性和非酒精性脂肪性肝炎发展的重要病变基础3。

多数大泡性脂肪变性是中央静脉周围性的。饮用酒精、成人肥胖、糖尿病和皮质激素治疗时，可明显地呈现出这样的位置分布。脂肪变性数量的增加可进一步累及中间区和汇管周围区域（分别为腺泡区域Ⅱ和Ⅰ）。与之不同，汇管区周围区的脂肪变性更常见于：患有非酒精性脂肪性疾病的儿童（随后讨论）、肠外营养的患者、恶性营养不良和蛋白－卡路里（缺乏引起的）营养不良，有时候也见于AIDS【图7.3】。在局灶性的脂肪变4，或多或少地围绕着局灶的脂肪变性。也可见于其它情况下正常的肝脏，并有可能在影像学上误认为肿瘤。

脂肪变性的组织学分级，应当根据肝细胞内含有脂质空泡的比例来报告。最常用的一种评分系统包括的级别有：轻微（＜5%）、轻度（5%-30%）、中度（30%-60%）和显著（＞60%）。也推荐采用具体的数字来评估其最接近的百分比率（例如：出现明显的大泡性脂肪变性，累及大约90%的实质）。过碘-希夫氏（PAS）和（Masson）三色染色会有助于评估，它们凸显了大脂泡与深染的肝细胞胞浆的背景的对比。计算机数字影像分析5是一种备选的分级方法，但从实用的观点看，其更适合于研究的情况6。

偶然情况下,装满脂质的肝细胞会破裂，脂肪随后被巨噬细胞吞噬。由此而形成的病变是脂肪性肉芽肿【图7.4】。脂肪性肉芽肿位于小叶内，常接近终末静脉。有可能需要连续切片来判定脂肪是否位于病变的中心。脂肪性肉芽肿可以继发纤维化,但这难以视为肝脏疾病进展促成因素，需要与更为重要的、脂肪性肝炎特征性的细胞周围纤维化相区分（见后文）。汇管区内的空泡还可能见于巨噬细胞由于摄取了吞咽或注射的矿物油，而非摄取了脂滴7【图7.5】。脂肪性紫癜症——随着移植后从肝细胞内释放的脂质增多，而形成大的肝窦内的脂肪囊肿—在第十六章中描述。

大泡性脂肪变性的鉴别诊断中包括小泡性脂肪变性。在同一肝细胞内出现数个脂肪空泡应与真正的小泡性脂肪变性（见下文）相区分，后者的空泡的直径通常小于1μm，且有可能在石蜡切片、光镜观察时难以见到。鉴别在临床上很有意义。核的位置有助于区分两种疾病。第二种鉴别诊断是要区分星状细胞增生【图7.6】，此种情况下空泡并不在肝细胞内，而是位于肝窦周围分布的星状细胞内8。它们的核被富含维生素A的液滴挤压成“新月形”。星状细胞的增生可能是无法解释原因的，但应当想到去调查可能存在的维生素A或其它类维生素A的滥用。

小泡性脂肪变性

在这一严重、有时甚至是致命性的疾病，肝细胞胞浆内聚满了细小分布的脂肪，其原因是因为线粒体的损伤导致了β氧化的减弱9。病因包括妊娠期急性脂肪肝（第十五章），肝细胞毒性药物例如二丙基乙酸钠（抗癫灵）和核苷类似物（第八章），线粒体DNA缺失和缺失综合征10，酒精性（见下文）或全肠外营养引起的泡沫样变性（表7.2）。另一种病因，Reye综合症（雷尔氏综合症，是儿童的一种原因不明的急性脑病综合症），在最近几年的发病率已经明显下降了。在新生儿和儿童，线粒体肝细胞疾病也需要考虑10。病毒性感染偶尔也可引起类似的改变11。

组织学上，可见细胞浆内的脂滴细微分割、并且在组织学切片上并不容易发现。在冰冻中它可以通过油红O染色。受累的肝细胞通常肿胀，但它们的细胞核仍位于（细胞浆的）中央【见图7.2】。

鉴别诊断需要除外大泡性脂肪变性和可以引起肝细胞肿胀的其它病因，例如肝炎等。如将在第十三章将讨论的，磷脂和槐糖脂的聚集也可见于在各种代谢异常。肝细胞内胆固醇酯的聚集可见于Wilson病、胆固醇储积性疾病和糖原储积性疾病。