回顾过去、借鉴现在、展望未来---病理学科现状及发展启示

（高鹏教授著）

    As is our pathology， so is our medicine (病理为医学之本) 。正如世界著名的临床学家和诊断学家William  Osler所评价的，病理学作为临床医学的基础， 推动着临床医学的发展。缺乏病理学的研究，人类无从认识疾病， 更无法预防和治疗疾病。病理为医学之本! 对于病理学科来说， 既代表着权威、也包含着责任。

病理学及其现状

病理学是研究人体疾病发生的原因、发生机制、发展规律以及疾病过程中机体的形态结构、功能代谢变化和病变转归的一门医学课程，一直被视为是基础医学与临床医学之间的“桥梁学科”。同时，病理学诊断在医学诊断中具有权威性，是与临床各学科密切相关的一门学科，在临床疾病(尤其是肿瘤)的诊疗中扮演着极其重要的角色。病理诊断报告所提供的信息直接影响着临床医师对疾病的诊断、治疗方案的选择与制订以及预后的判断。病理诊断报告被喻为疾病诊断的金标准!因此， 病理诊断水平可以反映出医院的诊疗水平，没有高水平的病理科不可能建设出高水平的临床科室。

百余年来，病理学家即以揭示疾病本质为已任。20世纪的后50年，是病理学发展的关键年代，在继承传统的病理解剖学基础上启动了建立在当代细胞生物学、分子生物学、遗传学、免疫学等基础上的实验病理学、分子病理学。就病理学领域的技术发展而言，50年代引入组织化学和酶组织化学，开始发展以早期诊断癌为中心的临床细胞学，如脱落细胞学。60年代电子显徽镜的使用使病理诊断和基础研究从结构上深入到亚细胞水平。70年代以来，免疫组织化学的应用使原形态学难于区分的一大类病变的鉴别诊断变得更加客观、标准。80年代后期和90年代，分子病理学开始崭露头角，如酶切多态性分析、核酸杂交反应、聚合酶链反应、核酸测序等应用于病理诊断，可以从蛋白质、mRNA和DNA水平揭示疾病的发生、发展规律以及病因学和发病机制，把疾病的认识提高到基因水平。

病理学科面临的问题

目前，我国的医疗卫生改革事业正在向纵深发展。然而，作为其中的一个分支，一个长期以来在“幕后”支撑着大中型医院诊疗活动的学科—诊断病理学科所受到的冲击和压力却鲜为学科外和行业外所认知。具体表现为：

（1）  学科定位问题：在所有的西方国家，病理学都被当成临床学科，而我国一直把它定位为基础学科。于是出现了部分病理学研究生（本科为非临床医学专业）毕业后不能参加病理执业医师考试的怪现象。

（2）  将病理科和检验科混淆，以为病理是搞化验、出数据的地方。这中间最大的区别是：检验科操作各种仪器设备，出化验数据，不对疾病做诊断，诊断由临床医生做出。而病理科是对患者的疾病诊断，而且是最终诊断。当其他临床医生的诊断与病理医生矛盾时，以病理诊断为准。即如西方国家医院所说的：病理科医生是“医生的医生”（Doctor’s doctor），“疑难病例讨论中，病理医生是说最后一句话的人”。病理医生必须是一个全科医生，面临的是所有人体疾病，临床的知识面要特别宽，诊断时思路才能开阔、不至误诊。

（3）  病理诊断服务得不到其他“主要”临床科室的尊重：临床医师对病理诊断工作了解不够，强求病理医师超越常规，缩短规范发报告的时间（规范时间是病理科收到标本后5个工作日，不包括免疫组化等特殊检查）；临床医师对临床病史及临床检查所见提供不足或不提供，成为病理报告迟缓及漏诊、误诊的重要原因；对病理诊断这一“金标准”的制约因素缺乏了解，将病理检查等同于机器自动检验，忽略了它是经人脑复杂处理的综合诊断结果。

（4）  行政部门对病理诊断工作的管理尚未到位：对病理学科的工作内容和性质及其在整体医疗过程中的关键作用和学术价值认知不够；因其直接创收额在医院总体收入中所占比例较小而不予以重视，因病理从业人员直接经济创收少，便被列为医院的所谓“辅助性科室”。

（5）  病理医师的收入与所承担的医疗风险不成比例，使病理择业人员减少：在美国，病理是非常有竞争力的临床医疗科室。病理学家与其他临床学科一样，具有非常合理的、具有可比性的薪酬（介于内科医生和外科医生之间）！在美国，病理诊断服务费包括专业知识部分（约70％）和耗材部分（约30％）。但在我国，病理诊断服务收费主要包括耗材部分。病理学家的专业知识服务在薪酬中没有充分体现！

以上原因使诊断病理学科的发展已严重受抑，学科人才大量流失，梯队严重断档、短缺，供需矛盾突出，诊断水平良莠不一甚至严重下滑，已不能满足临床日益增多的对疾病诊治项目的需求，不能满足国家对医疗改革根本要求的需要。大量对病理知识感兴趣的青年学生的最终结局是从事其他行业，许多单位不得不返聘退休的高龄病理医生。

“拥有的时候不知道珍惜，失去了才会发觉已经无法挽回。”2012年中国工程院院士、著名病理学家刘彤华在盘点当前医院病理科“家底”时，发出以上感慨（中国科学报）。相比其他科室，病理科更需要积累性与经验性。“不管使用什么高级的设备，最终的读片还是需要人来判读，即便是已经熬了十几年的病理医师，不时也会对签发的病理报告‘心存疑问’。” 这也直接决定了病理医师培养不会是“短平快”的过程，而是需要长时间的累积与多年从业经历的沉淀。

令人感到鼓舞的是，国家层面已经越来越认识到病理的重要性和面临的困境，并已开始着手解决。2011年5月10日，卫生部召开新闻发布会，卫生部新闻发言人、副司长郭燕红回答记者提问时指出，“病理学的诊断是疾病诊断的金标准，没有病理学的加强，就不可能有临床诊断治疗等方面的发展。所以，卫生部非常重视这支队伍的建设和病理科的建设。” 为此，卫生部将协调教育部门在临床医学当中增设诊断病理学的二级学科，并授予专业学位来培养高层次的临床病理医师。

因此，应树立病理学科为医院功能性大学科的概念，以大科室进行行政管理和配制。吸收国内外成功医院的发展经验，摆脱病理科为“辅助科室”的错误观念，大力加强诊断病理学科的建设，改善硬件配置、工作环境，完善梯队建制，缩小与先进国家医院之间的巨大差距。同时，了解病理医师在医院诊疗工作中所承担的巨大职业风险、肯定其知识和劳动价值，提高病理医师的待遇。这是从根本上保证医院病理诊断工作质量、保证我国医学事业和医疗卫生改革事业健康、快速地向前发展。

本院病理学科发展现状

本院病理学科始建于1925年齐鲁大学医学部，当时由我国的病理学先驱之一，著名病理学家侯宝彰先生主持工作，在解放前的几十年里病理科担负了山东省医学界主要的病理检查工作，为山东省的医学发展做出了开拓性的贡献，形成了深厚的学术底蕴。80多年以来，特别是改革开放以来，病理学科在医、教、研各方面均取得了长足的发展。在老一辈国内著名的病理学家创建的平台基础上，经过几代人的努力，现已形成了一支梯队合理、思维活跃、勤奋向上、团结协作的高素质专业团队，目前承担山东大学齐鲁医院及医学院病理学教研室的全部病理诊断、科研、教学工作。

齐鲁医院病理学科为首批国家级临床重点建设学科，“十一五”山东省重点学科，“十二五”山东省特色重点学科。1978年病理学科获硕士学位授予权，2000年获得博士学位授予权，继而2001年被批准为博士后流动站，在山东省病理学的诊断、科研和教学方面位居领先地位，病理诊断水平受到全国病理同道的广泛赞誉和认可。本科室目前为山东省唯一的病理学住院医师培养二阶段培训基地，担负着全省的住院医师一、二阶段培训任务。目前，病理科现有工作人员37人，其中教授9人（博导4人，其中教育部新世纪优秀人才1人），副教授8人，主治医师5人，专业技术人员15人。现任中华医学会病理学分会常务委员1人，青年委员1人，中国医师协会病理学分会常务委员1人，山东省医学会病理学分会名誉主任委员1人，主任委员1人，副主任委员1人。历任主任：侯宝璋，孙绍谦，于佩良，乔柏生，任善桢，袁而恩，周庚寅，张庆慧，张廷国，高鹏。

在临床病理诊断方面，在上世纪八十年代开始规划亚专科病理，尤其是疑难的专业有专人侧重负责。病理诊断一直是科室的强项和优势，目前已形成了淋巴造血病理、妇科病理、乳腺病理、消化病理、软组织和骨病变病理、肾活检病理、头颈部病理等多个优势突出的亚专科病理，每个亚专科均有多名教授、副教授以上人员设置。传承了老一代病理学家的大医精诚、患者至上的医德医风，不断吸纳新的医疗理念，一批优秀的中青年学术骨干应运而生。本科室多次承办全国病理会议，主办一年一度的山东省病理读片会，不定期的举办了骨及软组织肿瘤病理新进展研讨会、国际泌尿生殖与妇产科病理学会议、全国淋巴瘤学习班等高水平的学术活动。我们长期承办的每月一次的济南市病理读片会受到国内外病理同道的广泛赞誉，经专家推荐在中华病理学杂志做过专题介绍，已成为全国坚持时间最久、规模最大、具有较高水平的品牌性病理读片会。在病理诊断工作中，外院疑难病理会诊最能反映本学科在该区域的医疗和学术影响力。长期以来，来本科室会诊的疑难病理会诊数量持续增多，既包括本省患者，也有河南、安徽、河北、江苏等周边省市的患者，使本科室的疑难病理会诊数量长期稳居全省首位。

在教学方面，山东大学医学院各层次的病理学教学任务均有本学科独立承担，并已累计培养硕士研究生189名， 博士研究生36名。近五年连续获得山东大学医学院讲课比赛的一等奖、二等奖、优秀奖。2009被批准为国家级病理学双语教学示范课程，2009获得山东省首届研究生教学成果三等奖，2014年获得山东省本科教学成果二等奖。主编“十一五”国家规划教材《病理学》英语版，副主编“十一五”国家规划教材《病理学》、主编国家“十一五”重点图书《组织病理学技术》等病理学专著，参编教育部、卫生部全国规划教材专著10余部，在全国医学院校普遍应用。

在以临床诊断为工作中心的同时，本学科注重科学研究。近五年来，本科室共主持国家自然科学基金16项和省部级科研项目35项，在J Hepatol （IF=11.336，2篇），Am J Soc Nephrol（IF=9.63，2篇）， Cancer Res（IF=9.26）， Oncogene（IF=8.56，2篇）， J Pathol（IF=7.33， 4篇）等SCI杂志发表第一作者/通信作者论文59篇（合计影响因子196分），其中影响因子大于5分的论文21篇。获得省部级以上科研成果8项（首位）。

病理学科发展展望

当前发展分子医学的年代，医院临床学家直接面向病人，忙于大量疾病防治工作；分子生物学家又难于深知疾病。因此，将分子医学现代理论和实验技术引入为诊断疾病、治疗疾病服务的历史责任，无疑相当分量地落在病理学家的肩上。今日，快速更新的分子病理学技术给病理学发展带来新的曙光和前景。同时，跨世纪的病理学家也将面临新时代和新任务的挑战。病理学家将不仅仅在病理的形态诊断方面发挥作用，在疾病的分子靶向治疗和个体化分子治疗也在发挥越来越重要的作用。

在肿瘤的病理诊断与临床应用方面，分子病理学已涉及肿瘤的早期诊断、预后判断及个体化分子靶点检测等多个方面。例如宫颈癌的筛查与早期诊断、淋巴瘤的分子诊断、乳腺癌HER2/ neu 基因的扩增与化疗方案的选择、EGFR 基因变异与肺癌靶向性治疗、K-ras 基因突变检测筛选适合EGFR 抑制剂治疗的患者、Kit 基因型预测Imatinib 治疗的反应。分子生物学研究不断发展，为提供临床应用的分子靶向治疗药物越来越多，将进一步提高肿瘤治疗有效率和延长患者的生存期。

总体来看，随着病理学科的重要性在国内被逐渐重新认识，病理学科今后的发展虽任重道远，但前途光明。中国需要的优秀病理学家！中国患者需要享受优质的病理诊断服务！我们期待越来越多的资源被分配给病理学科和病理诊断服务。